ЧАСТЬ I. ПОСТТРАВМАТИЧЕКИЕ ДЕФОРМАЦИИ

В ряду проблем, касающихся интересов черепно-лицевой хирургии, реконструкция костей черепа занимает особое место. Технические аспекты восстановления утраченных или деформированных костей черепа сложны, и для многих они еще остаются новыми.

Условно делясь на три зоны – верхнюю, среднюю и нижнюю, – лицевой скелет представляет собой уникальную конструкцию. Самой сложной по своему строению и выполняемым функциям является средняя зона лица. Ее скелет, образованный шестнадцатью в основном тонкими, плоскими, не имеющими губчатого вещества костями и состоящий из множества полостей, не менее прочен, чем верхняя и нижняя зоны лицевого скелета, образованные более толстыми костями. Полости глазниц, носа и его придаточных пазух и множество костных каналов, участвующих в формировании этой зоны, непосредственно связаны друг с другом или имеют общие границы. Именно поэтому повреждение хотя бы одного из анатомических образований средней зоны лица часто влечет за собой изменения в граничащих с ней структурах.

При репозиции неправильно сросшихся костных фрагментов средней зоны лица дефект костной ткани неизбежен. Поэтому, занимаясь лечением больных с посттравматическими деформациями средней зоны лица, нужно иметь в виду, что разрушения тонкостенных полостных образований всегда более значительны, чем это может показаться при клиническом и рентгенологическом исследованиях. По прошествии определенного промежутка времени после травмы раздробленные и смещенные тонкие и плоские кости частично или полностью рассасываются, а на их месте образуется грубая рубцовая ткань, не способная выполнять функцию костного каркаса. Помимо выраженных косметических нарушений у таких больных в большей или меньшей степени нарушаются бинокулярное зрение и слезоотведение, дренажная система придаточных пазух носа и носовое дыхание, обоняние и мимика. Часто формирование посттравматических деформаций связано с тяжестью состояния пациента, когда осложнения со стороны ЦНС не позволяют провести своевременное и адекватное лечение сразу после травмы. С другой стороны, причиной формирования посттравматических деформаций является слабая профессиональная подготовка специалистов, оказывающих "квалифицированную" помощь этим больным. Посттравматические изменения в органах и тканях лица, вызванные травмой и неправильно проведенной первичной хирургической обработкой раны, значительно усложняют дальнейшее лечение. Получивший широкое распространение метод первичной хирургической обработки ран, при котором удаляются раздробленные и свободно лежащие тонкие кости лица, обрекает больного на длительное, многоэтапное лечение.

Представленная на сайте информация – это возможность поделиться опытом и желание ознакомить начинающих специалистов и всех интересующихся черепно-лицевой хирургией с новыми технологиями и проблемами лечения больных с посттравматическими дефектами и деформациями костей черепа. Выбор представленных методов лечения дифференцирован с учетом анатомического строения черепа, наличия хронических очагов инфекции и особенностей тканей при посттравматических деформациях лицевого скелета. Результаты лечения больных с посттравматическими дефектами и деформациями костей черепа позволяют надеяться, что предложенные оперативные методики заинтересуют специалистов и займут достойное место в их арсенале среди других методов лечения больных с этой сложной патологией.

Опорно-контурная пластика лобноглазничной области ортотопическими аутотрансплантатами со свода черепа.

Большинство публикаций, посвященных вопросу краниопластики, касаются лечения больных с острой травмой и врожденными деформациями черепно-лицевой области. Проблемы вторичной костной пластики при посттравматических дефектах и деформациях костей верхней и средней зон лица освещены лишь в единичных и разрозненных работах. Однако и в этих работах не всегда учитываются особенности строения черепа и морфологические изменения, произошедшие в мягких тканях в результате травмы и длительного посттравматического периода. Традиционные оперативные методы лечения больных с грубыми посттравматическими дефектами и деформациями костей лицевого скелета не позволяют в полной мере устранить деформацию и обеспечить нормальное функционирование всех органов и систем. В большинстве случаев это связано со значительными объемами потери костной ткани. Решению этой сложной задачи может помочь использование ортотопических аутотрансплантатов со свода черепа. Помимо одинакового с костями лицевого скелета филогенетического происхождения, свод черепа человека устроен таким образом, что на его поверхности можно найти практически любую кривизну, соответствующую утраченным костям лицевого скелета. Для устранения обширных посттравматических дефектов и деформаций костей верхней зоны лица идеально подходит полнослойный костный аутотрансплантат, взятый в области задней части теменных костей. Формируя ортотопический аутотрансплантат, костный лоскут выкраивают с учетом площади и кривизны поверхности восстанавливаемого участка лобной кости и свода глазницы. Чтобы убедиться, что именно этот участок свода черепа по своей кривизне идеально подходит для реставрации утраченной половины лобной кости, достаточно сравнить поверхности донорского и реципиентного участков черепа.

В качестве примера, иллюстрирующего способ устранения посттравматического дефекта половины лобной кости, рассмотрим до- и послеоперационные фотографии больного Б., 19 лет (рис. 1.1., 1.2., 1.3., 1.4.).

Рис. 1.1., 1.2. Фотографии больного Б. с посттравматической деформацией верхней и средней зон лица слева до и после лечения.

Рис. 1.3., 1.4. Этапы операции больного Б.

Костная аутопластика лобной кости проведена 174 пациентам с дефектами костей верхней зоны лица в возрасте от 7 до 54 лет. Площадь дефектов чешуи лобной кости, устраненных с помощью полнослойных аутотрансплантатов, колебалась от 26 до 78 см². У всех пациентов этой группы имели место дефекты свода глазницы, у 4 – с обеих сторон. Пластика дефектов лобной кости и свода глазницы у 3 пациентов сочеталась с костной аутопластикой дефектов теменных костей; у 46 – с костной аутопластикой пирамидки носа; у 28 пациентов сочеталась с костной аутопластикой скулоглазничной области; у 97 пациентов костная аутопластика лобной кости была проведена изолированно. У 138 пациентов при реконструкции костей верхней зоны лица были использованы полнослойные аутотрансплантаты со свода черепа. Использование у этих больных полнослойных аутотрансплантатов было обусловлено значительными размерами костного дефекта и рубцовыми изменениями со стороны воспринимающего ложа – твердой мозговой оболочки и надкостницы. У 36 пациентов, у которых дефект чешуи лобной кости не превышал 20 - 25 см² и имели место оптимальные для костной пластики условия со стороны воспринимающего ложа, - надкостница и твердая мозговая оболочка не были рубцовоизменены, закрытие дефекта проводилось расщепленным аутотрансплантатом, взятым единым блоком из наружной кортикальной пластинки похожего по кривизне участка свода черепа. Санация лобных пазух во время костной аутопластики лобной кости проведена у 122 пациентов. Осложнений в ближайшие и отдаленные послеоперационные сроки не было отмечено ни у одного пациента. После операции больные наблюдались в сроки от 1 года до 14 лет. Убыли костных аутотрансплантатов со свода черепа и рецидива деформации не отмечено ни у одного пациента.

Опорно-контурная пластика скулоглазничной области ортотопическими аутотрансплантатами со свода черепа.

Детальное изучение архитектурных особенностей строения черепа показывает, что оптимальным донорским участком для реконструкции полностью или частично утраченной скуловой кости является теменная кость. Аутотрансплантат, взятый в области её передней половины, на границе с лобной и височной костями, может быть перенесен к месту дефекта или деформации скуловой кости свободным или на мышечно-надкостничной ножке. По своей кривизне такой костный лоскут полностью соответствует контурам тела скуловой кости и дуги. Его толщина у взрослого пациента колеблется от 5-8 мм в области венечного и сагиттального швов и уменьшается по мере приближения к чешуе височной кости, иногда до 2 мм. Здесь диплоэ теменной кости почти полностью исчезает, поэтому на этом участке крайне сложно расщепить костный лоскут на наружную и внутреннюю кортикальные пластинки. В этой связи нужно помнить, что при реставрации донорского участка приходится дополнительно брать наружную кортикальную пластинку с более толстого участка свода черепа.

При устранении тотального дефекта скуловой кости и дуги оптимальным по своей кривизне и толщине донорским участком является задняя часть теменной кости, расположенная на противоположной от деформации стороне. Толщина задней части теменной кости почти на всем протяжении одинакова и не бывает меньше 5 мм. Что касается кривизны данного участка теменной кости, то он полностью повторяет кривизну нижнеглазничного края, тела скуловой кости и скуловой дуги. Однако из-за значительного удаления донорского и реципиентного участков задний костный лоскут нельзя взять на мышечно-надкостничной ножке. В силу специфического строения свода черепа, костный лоскут, взятый в указанном месте, но на стороне деформации, можно использовать свободным или на мышечно-надкостничной ножке, однако он не полностью соответствует кривизне нижнеглазничного края, скуловой кости и дуги и не может быть использован для их реконструкции без дополнительного рассечения и моделирования костного аутотрансплантата.

В качестве примера, иллюстрирующего способ лечения больных с тотальными дефектами костей скулоглазничной области, рассмотрим фотографии больной З., 34 лет (Рис. 1.5., 1.6).

Рис. 1.5., 1.6. Фотографии больной З. с посттравматической деформацией скулоглазничной области до и после лечения.

Костная аутопластика скулоглазничной области проведена 203 пациентам в возрасте от 4 до 56 лет. В среднем на реставрацию скулоглазничной области уходит около 30 см² костной ткани, взятой в области теменной кости. У 26 пациентов с выраженными рубцовыми изменениями мягких тканей в скуловой и подглазничной областях были использованы полнослойные аутотрансплантаты на мышечно-надкостничной ножке. У 88 - свободные полнослойные аутотрансплантаты, причем у двоих, из-за значительной полости в реципиентной зоне, образовавшейся после перемещения вперед мягких тканей лица, они были уложены в два слоя. У 89 пациентов при восстановлении нормальных контуров скулоглазничной области были использованы расщепленные аутотрансплантаты с теменной кости. Опорно-контурная пластика скулоглазничной области сочеталась с костной аутопластикой носа в 49 случаях; с костной аутопластикой чешуи лобной кости – в 28 случаях; с костной пластикой нижней стенки глазницы расщепленным аутотрансплантатом - в 32 случаях; в 94 случаях реконструкция костей скулоглазничной области проводилась изолированно, с использованием полнослойного костного лоскута и Ф-образной титановой пластинки или титановой сетки. В послеоперационном периоде все больные наблюдались от 6 месяцев до 13 лет. Значимой резорбции костных пересадок и рецидива деформации не отмечено ни у одного пациента.

В двух случаях в ближайшем послеоперационном периоде имели место осложнения в виде воспалительного процесса с последующим удалением аутотрансплантатов. В первом случае полнослойный костный аутотрансплантат на мышечно-надкостничной ножке был использован у больного сразу же после удаления силиконового имплантата по поводу его отторжения. Нужно признать, что осложнение у этого пациента наступило из-за неправильно выбранных сроков повторного лечения. Многие хирурги, занимающиеся лечением больных с приобретенными или врожденными деформациями лица, знают, как порой сложно не пойти на поводу у пациента и не поддаться его уговорам о скорейшем проведении следующего этапа лечения. Это и произошло в ситуации с данным пациентом. Уже во время операции было видно, что мощная, толщиной почти в 3 мм соединительнотканная капсула, оставшаяся на месте силиконового имплантата, занимавшего почти половину лица и находившегося в тканях почти 1,5 года, еще продолжает выделять тканевую жидкость и поверхности ее еще не срослись. Продолжавшаяся почти две недели после операции борьба за приживление костного аутотрансплантата была полностью проиграна. Полнослойный костный лоскут не спасла даже питающая мышечно-надкостничная ножка. При ревизии операционной раны через 13 дней после операции был обнаружен полный некроз питающей ножки и краевой некроз костного аутотрансплантата. Учитывая асептическую картину воспаления в области аутотрансплантата, что было подтверждено проведенными микробиологическими исследованиями, костный лоскут был обработан фрезой в пределах видимо здоровых тканей и помещен под надкостницу заднего края теменной кости. Примерно через год этотже костный лоскут был использован по назначению, а дальнейшие наблюдения показали его полное приживление.

Во втором случае расщепленный аутотрансплантат, помещенный в область отсутствующих нижнеглазничного края, тела скуловой кости и передней поверхности верхней челюсти, был удален в связи с признаками гайморита, не обнаруженного при обследовании ни клинически, ни рентгенологически. В дальнейшем этот случай, с разрушенной и почти полностью заполненной рубцовым конгломератом верхнечелюстной пазухой, послужил причиной изменения тактики лечения всех больных с посттравматическими деформациями средней зоны лица.

Опорно-контурная пластика спинки носа и краев грушевидного отверстия аутотрансплантатами с теменной кости.

При устранении дефектов и деформаций костей носа, для удлинения носа, повышения его спинки и основания в качестве пластического материала идеально подходят полнослойные и расщепленные костные аутотрансплантаты с теменной кости. Анализ архитектурных особенностей строения черепа показывает, что оптимальный донорский участок для взятия костного аутотрансплантата для реконструкции спинки носа располагается сразу за венечным швом и на 10 мм латеральнее срединного шва. Толщина теменной кости у взрослого человека в этом месте колеблется от 4 до 7 мм. Кроме центра лобной кости, это наиболее плоский участок на своде черепа. Однако использовать в этих целях лобную кость нецелесообразно, так как даже незначительная ее послеоперационная деформация сразу бросается в глаза и ухудшает результат лечения. В зависимости от выраженности деформации и уплощения спинки носа и, конечно же, толщины самой теменной кости, полнослойные аутотрансплантаты можно укладывать в один или несколько слоев.

В качестве примера, иллюстрирующего способ устранения посттравматической деформации носа, рассмотрим фотографии больного Ю. 45 лет (Рис. 1.7., 1.8) и фотографии больной Ш. 19 лет (Рис. 1.9., 1.10).

Рис. 1.7., 1.8. Фотографии больного Ю. с посттравматической деформацией нососкулоглазничной области справа и до и после лечения.

Опорно-контурная пластика носа аутотрансплантатами с теменной кости проведена 225 пациентам в возрасте от 1 года до 52 лет. На восстановление нормальных контуров носа уходило от 3 до 12 см² теменной кости. Реконструкция носа с использованием полнослойных костных аутотрансплантатов выполнена 154 пациентам, с использованием расщепленных аутотрансплантатов – 71 пациенту. У 114 пациентов полнослойные аутотрансплантаты были уложены в один слой, у 31 - в два слоя, у 8 - в три слоя, у 1 - в четыре слоя. Одиночные расщепленные аутотрансплантаты при реконструкции носа использованы у 65 пациентов, двойные - у 3, уложены в три слоя - у 2, в четыре слоя - у 1 пациента. Для устранения дефекта ската носа расщепленные аутотрансплантаты использованы у 25 пациентов. Костная аутопластика краев грушевидного отверстия расщепленными и полнослойными аутотрансплантатами со свода черепа проведена 47 пациентам. Удлинение носа с размещением костных аутотрансплантатов между лобной костью и пирамидкой носа проведено 32 пациентам. Дублированный надкостничный лоскут с лобной кости для усиления внутренней выстилки воспринимающего ложа применялся у 18 пациентов. Опорно-контурная пластика спинки носа аутотрансплантатами с теменной кости сочеталась с костной пластикой внутренних стенок глазниц с обеих сторон расщепленными аутотрансплантатами со свода черепа у 27 пациентов; с костной пластикой лобной кости у 46 пациентов; с костной пластикой скулоглазничной области - у 48 пациентов; с костной пластикой нижней челюсти – у 9 пациентов; изолированно костная пластика носа проведена у 95 пациентов. Все пациенты после операции наблюдались от 2 месяцев до 13 лет; значительной убыли костных аутотрансплантатов и рецидива деформации не отмечено ни у одного пациента.

Осложнения после проведения опорно-контурной пластики спинки и скатов носа отмечены у 2 пациентов. В одном случае осложнение имело место в ближайшем послеоперационном периоде: оно заключалось в угрозе прорезывания аутотрансплантата в области кончика носа. Причиной послужили выраженные рубцовые изменения кожи в области кончика носа и чересчур большое желание хирурга не только повысить, но и максимально удлинить деформированный нос за один этап лечения. Этому больному своевременно проведена коррекция концевого отдела аутотрансплантата, и угроза его прорезывания была устранена. В другом случае осложнение выражалось в появлении свищевого хода на коже ската носа, который появился у пациента через 3 недели после операции. Со слов пациента появлению свищевого хода предшествовало перенесенное накануне переохлаждение и ОРЗ. При ревизии ложа аутотрансплантата и окружающих его тканей были обнаружены грануляции вокруг минипластин и шурупов, фиксирующих аутотрансплантат. Анализ показал, что причиной этого осложнения послужил скрытый хронический очаг инфекции, расположенный в клетках решетчатого лабиринта, не обнаруженый ни при первичном рентгенологическом исследовании костей черепа, ни во время оперативного вмешательства. Проведенная при реконструкции носа ревизия передних клеткок решетчатого лабиринта гнойного содержимого не обнаружила, а ревизия средних и задних клеток не проводилась вовсе. Тем не менее, как показали результаты повторной операции, причиной этого осложнения послужило именно гнойное содержимое, находившееся в деформированных передних клетках решетчатого лабиринта. Была проведена санация гнойных очагов, удалены грануляции и титановые конструкции, аутотрансплантат не удалялся. После антибактериальной терапии, проведенной с учетом местной микрофлоры и чувствительности ее к антибитикам, больной был выписан в удовлетворительном состоянии, без проведения дополнительной костной пластики.

Реконструкция нижней челюсти с помощью аутотрансплантатов с теменной кости.

Устранение дефектов нижней челюсти является не менее трудной задачей, чем устранение дефектов других отделов черепа. И здесь на исход костнопластической операции влияют состояние воспринимающего костного ложа и окружающих дефект мягких тканей. Результаты костнопластических операций на нижней челюсти, как и результаты устранения дефектов других отделов черепа, во многом связаны с происхождением трансплантата и способом его фиксации.

Учитывая одинаковое с костями свода черепа филогенетическое происхождение нижней челюсти и сходную с ними структуру костной ткани, использование полнослойных аутотрансплантатов с теменной кости для устранения посттравматических деформаций нижней челюсти и ее дефектов после резекции по поводу новообразований можно считать оптимальным. В качестве примера рассмотрим фотографи больного Б. 6 лет после резекции части ветви и тела нижней челюсти по поводу новообразования (рис. 1.11., 1.12.). Опухоль, занимавшая угол, тело нижней челюсти и часть подбородока слева, была удалена (рис. 1.13.), а образовавшийся дефект устранен с помощью полнослойного аутотрансплантата с теменной кости с учетом кривизны нижней челюсти (рис. 1.14.). Последующее наблюдение за пациентом через полгода и год после операции обнаружило не только полное приживление аутотрансплантата, но и его рост вместе с остальной частью нижней челюсти (рис. 1.15, 1.16).

Рис. 1.11., 1.12. Фотографии больного Б. с опухолью левой половины нижней челюсти до и после операции.

Рис. 1.13. Компьютерная рентгенограмма нижней челюсти больного Б. до операции. Опухоль занимает левую половину нижней челюсти. Рис. 1.14. Компьютерная рентгенограмма нижней челюсти больного Б. после операции. Левая половина нижней челюсти замещена полнослойным аутотрансплантатом со свода черепа.

Рис. 1.15., 1.16. Компьютерные рентгенограммы нижней челюсти больного Б. через полгода и год и после резекции левой половины нижней челюсти и ее замещения полнослойным аутотрансплантатом со свода черепа.

Опорно-контурная пластика нижней челюсти аутотрансплантатами с теменной кости проведена 38 пациентам в возрасте от 6 лет до 21 года. На восстановление нормальных контуров нижней челюсти уходило от 4 до 26 см² теменной кости. У 12 больных с посттравматической деформацией подбородочного отдела нижней челюсти аутотрансплантаты со свода черепа использовались для проведения гениопластики. У 26 пациентов аутотрансплантаты со свода черепа использовались для устранения дефектов и деформации угла и тела нижней челюсти после удаления новообразования. У всех больных использовались только свободные полнослойные аутотрансплантаты. У 9 больных с посттравматическими деформациями реконструкция нижней челюсти сочеталась с костной аутопластикой носа. В послеоперационном периоде пациенты наблюдались от 6 месяцев до 8 лет с промежутками в 2, 4, 6. 12, 24 и 48 месяцев. Убыли костных аутотрансплантатов и рецидива деформации не отмечено ни в одном случае.

Пациентам, которым была проведена опорно-контурная пластика костей лица с использованием полнослойных костных аутотрансплантатов со свода черепа, помимо динамического наблюдения за состоянием костного аутотрансплантата проводился контроль за реставрированным донорским участком. Он заключался в рентгенологическом исследовании черепа и проведении электроэнцефалографии (ЭЭГ) потенциалов головного мозга. Таким образом были обследованы 89 пациентов в возрасте от 12 до 52 лет с тяжелыми посттравматическими деформациями костей лица до и после оперативного вмешательства, с временным интервалом между исследованиями в шесть месяцев. Во время предоперационного исследования 56 из 89 пациентов их показатели ЭЭГ оказались в пределах нормы с доминирующим и правильным альфа-ритмом; у 14 пациентов зарегистрирован низкоамплитудный тип ЭЭГ; у 16 - легкие общемозговые изменения, преобладающие в одном из полушарий мозга; у 3 - негрубые признаки дисфункции стволовых структур мозга, связанные, скорее всего, с перенесенной черепно-мозговой травмой. После проведенного лечения у 83 пациентов динамики изменений ЭЭГ не наблюдалось; у 5 пациентов с легкими локальными изменениями отмечалось уменьшение степени их выраженности; у 1 - отмечалось некоторое усиление общемозговых изменений до степени умеренных. Эпилептиморфных изменений ни в одном случае обнаружено не было ни при первом, ни при повторном исследованиях. Проведенное исследование показало отсутствие отрицательной динамики ЭЭГ после проведенных пластических операций с использованием полнослойных костных аутотрансплантатов со свода черепа.

Эндопротезирование костей мозгового и лицевого черепа перфорированными пластинами из титана.

Безусловно, что оптимальным материалом для устранения любых по происхождению дефектов черепа являются костные аутотрансплантаты. Однако, как показывает практика, величина дефекта нередко является непреодолимым препятствием для использования костных пересадок. В таких случаях приходится обращаться к эндопротезам. История использования различных природных и искусственных материалов для эндопротезирования костей черепа уходит своими корнями в далекое прошлое. Успехи черепно-лицевой хирургии в последние годы, как впрочем, и других разделов медицины, в значительной мере связаны с разработкой и внедрением в клиническую практику новых материалов, на основе керамики, углерода, титана и его сплавов, а также других химических соединений. Благодаря биосовместимости с тканевыми структурами, большинство из них после имплантации обеспечивает длительное функционирование в организме.

Новые перспективы в эндопротезировании костей черепа открылись благодаря разработке и внедрению в клиническую практику конструкций из высокочистого титана. Использование этого материала при конструировании эндопротезов имеет ряд существенных преимуществ перед другими металлами и сплавами ввиду ценных физико-химических и физико-механических характеристик титана. К ним относятся его биологическая инертность, коррозионная устойчивость, нетоксичность, высокая механическая прочность, пластичность, немагнитность и малый удельный вес.

Одним из необходимых условий, способствующих успешному исходу эндопротезирования костей черепа, являются навыки моделирования эндопротезов из перфорированных титановых пластин. Умение хирурга формировать полусферы, устранять конусы при изгибе желоба по ребру или по плоскости играют важную роль в достижении полной симметрии лица. При моделировании таких сложных форм как лобная кость с крышей глазницы и скуловая кость с множеством своих поверхностей лучше использовать раздельные составные конструкции. Это же относится и к эндопротезированию обширных участков черепа, когда утрачены кости сразу нескольких анатомических областей. После формирования отдельных частей эндопротеза их поочередно вводят в рану и жестко фиксируют между собой и к краям костного дефекта. Использование составных конструкций при эндопротезировании обширных участков мозгового и лицевого черепа позволяет более точно изготовить все части эндопротеза, легко и безопасно манипулировать при их установке и фиксации на месте отсутствующих костей черепа. Жесткая фиксация фрагментов эндопротеза между собой и к костям черепа позволяет хирургу соблюсти необходимые условия биомеханической совместимости и обеспечить оптимальный результат лечения.

Конструкции из титана прекрасно показали себя в сочетании с костной пластикой, позволяя сэкономить костный материал и сократить время оперативного вмешательства. При реконструкции верхнеглазничного края и свода глазницы у больных с закрытой формой глазницы нередко возникают трудности при реставрации этого участка только с помощью костных аутотрансплантатов, в то время как использование эндопротезов из перфорированных титановых пластин успешно и полностью решает и эту задачу.

При устранении дефектов костей свода черепа преследуют две цели – создание надежной защиты для головного мозга и восстановление нормальных контуров черепа. Закрытие не очень больших посттравматических дефектов на своде черепа или дефектов после удаления новообразований не вызывает особых трудностей. Однако обширные дефекты костей свода черепа, распространяющиеся на кости верхней зоны лица и основание черепа, требуют более сложного конструирования и тщательного моделирования эндопротезов. В качестве примера, иллюстрирующего такую ситуацию, рассмотрим фотографии и рентгенограммы больного К. 15 лет с фиброзной дисплазией костей черепа. Жалобы при поступлении на постоянные головные боли, деформацию свода черепа, двоение изображения, смещение левой глазницы. Из анамнеза: заболевание обнаружено в раннем детском возрасте, ранее нигде не лечился, по месту жительства проводилось динамическое наблюдение. Примерно два года назад новообразование стало увеличиваться, появилась небольшая деформация левой половины лба. Через год новообразование увеличилось еще больше, появилось двоение изображения, еще через полгода пациента стали беспокоить сильные головные боли. При осмотре: деформация левой половины свода черепа и всей лобной кости. Экзофтальм слева 6 мм, смещение левого глазного яблока вниз на 7 мм, отек и пастозность век слева (рис.1.17). При рентгенологическом исследовании: вся лобная кость, кости левой половины свода и основания черепа деформированы и значительно утолщены (рис.1.19., 1.21). Больному выполнена операция: удаление новообразования, эндопротезирование костей черепа перфорированной пластиной из титана. Во время операции удалены пораженные новообразованием лобная кость с левым сводом глазницы, левая теменная кость, чешуя височной кости и половина затылочной кости. Толщина пораженных новообразованием костей свода черепа в разных отделах варьировала от 10 до 25 мм. Образовавшийся в результате удаления новообразования дефект свода и основания черепа площадью около 480 см? (рис. 1.23) закрыт составным эндопротезом из титана с учетом архитектурных особенностей строения черепа (рис.1.24., 1.25). В результате лечения новообразование почти полностью удалено, восстановлены нормальные объем полости черепа и контуры свода черепа, устранена дислокация левого глазного яблока (рис. 1.18., 1.20., 1.22). Исчезли головные боли и диплопия.

Рис. 1.17., 1.18. Фотографии больного К. с фиброзной дисплазией костей черепа до и после лечения.

Рис. 1.19., 1.20., 1.21., 1.22. Рентгенограммы больного К. с фиброзной дисплазией костей черепа до и после лечения.

Рис. 1.23. Этап операции больного К. Площадь дефекта после удаления новообразования составила почти 480 см2.

Рис. 1.24., 1.25. Этап операции больного К. Дефект свода и основания черепа закрыт составным эндопротезом из титана.

Эндопротезирование костей свода и основания черепа, верхней и средней зон лица конструкциями из перфорированных титановых пластин проведено 762 пациентам в возрасте от 11 до 62 лет. Среди них 738 пациентов с посттравматическими дефектами и 24 пациента с дефектами после удаления новообразований. Практически у всех больных удалось устранить деформацию и восстановить нормальные контуры лица и свода черепа. Детям до достижения шестнадцатилетнего возрата, в связи с продолжающимся ростом черепа и появлением некоторой асимметрии, по мере необходимости проводилась замена эндопротезов на большие. Это важная и обязательная у детей процедура позволяет своевременно предотвратить развитие деформации со стороны продолжающих расти костей черепа и окружающих мягких тканей. Сроки послеоперационных наблюдений за пациентами составляют от 1 года до 13 лет. Осложнения в виде воспалительной реакции и отторжения титановой конструкции или ее прорезывания наблюдались у двух пациентов после реконструкции скулоглазничной области по поводу посттравматической деформации. Анализ возможных причин, приведших к неудовлетворительному исходу лечения у этих пациентов, показывает, что у одного пациента угрожающие симптомы воспаления появились сразу после перенесенного ОРЗ примерно через 2-3 недели после операции. У другого признаки воспаления появились после посещения сауны. У обоих пациентов имелись выраженные рубцовые изменения тканей в подглазничной области и значительные разрушения стенок верхнечелюстных пазух. Сами пазухи были заполнены плотной рубцовой тканью с замурованными в ней мелкими костными фрагментами и полостями диаметром от 3 до 5 мм с гнойным содержимым. Можно предположить, что недостаточно тщательная санация пазух, произошедшее переохлаждение и присоединившаяся инфекция, оставшаяся в поврежденных верхнечелюстных пазухах спровоцировали воспаление, приведшее в одном случае к образованию свищевого хода на коже в подглазничной области, а в другом - к обнажению титановой конструкции в проекции нижнеглазничного края. Возможно, существуют и другие причины столь плачевного исхода лечения, среди которых можно выделить недостаточно жесткую фиксацию конструкций и наличие недопустимых примесей в составе самого имплантационного материала. Как бы там ни было, проведенный анализ осложнений у этих двух больных качественно повлиял на дальнейшую тактику при устранении таких деформаций. Стало обязательным проведение более тщательной ревизии верхнечелюстной пазухи с созданием общей полости между перфорированной пластинкой и пазухой и созданием широкого соустья между пазухой и нижним носовым ходом.

Реконструкция глазницы у больных с посттравматическими дефектами и деформациями костей верхней и средней зон лица.

Глазница или костная полость, в которой помещается орган зрения и его придатки, по форме напоминает усеченную закругленную четырехстороннюю пирамиду. Образованная костями верхней и средней зон лица и граничащая с другими полостными образованиями черепа глазница выполняет роль его основной структурной единицы. Имея общие границы с полостью черепа, полостью носа, верхнечелюстными и лобными пазухами, клетками решетчатого лабиринта и подвисочной ямкой, глазница наиболее часто подвержена внешним трамирущим воздействиям. Поэтому, приступая к реконструкции костей переднего отдела основания черепа, верхней и средней зон лицевого скелета, нельзя забывать, что помимо основных манифестирующих признаков повреждения, связанных с нарушением симметрии и пропорций лица, у таких больных в большинстве случаев страдает глазница. Желание обсудить в одной главе все проблемы хирургии глазницы выглядит совершенно претенциозно. Скорее всего, не хватило бы целой книги, чтобы подробно и во всех деталях показать всевозможные варианты реконструкции краев и стенок глазниц, предложенные разными хирургами за последние двести лет. Однако большинство этих методик совершенно не учитывает состояния окружающих глазницу костных и мягкотканных анатомических образований. Это делает их малоэффективными при реконструкции глазницы у больных с разрушениями костей верхней и средней зон лицевого скелета.

Устранение диплопии и энофтальма у больных с посттравматическими дефектами и деформациями нижней стенки глазницы.

Давно замечено, что у больных с посттравматическими деформациями величину дефекта и степень деформации тонких костей верхней и средней зон лицевого скелета определяют сила удара и время, прошедшее после травмы. Чем массивнее разрушение и больше времени проходит с момента травмы до начала репозиции мелких и тонких костных фрагментов, тем больше вероятность возникновения костного дефицита и проведения в дальнейшем костной или другой пластики. При репозиции неправильно сросшихся костных фрагментов образование дефекта практически неизбежно. Нужно помнить, что разрушения тонких костей всегда более значительны, чем это может показаться на первый взгляд, при рентгенологическом исследовании или при беглом осмотре операционной раны.

Рассмотрим так называемое изолированное повреждение глазницы – взрывной перелом ее нижней и внутренней стенок и возникающие при этом структурные и пространственные изменения со стороны ее костных и мягкотканых компонентов. В данном случае глазное яблоко и глазницу можно сравнить с мячом, находящемся в ведре с водой. Чем меньше в ведре воды, тем глубже в нем находится мяч, и наоборот. То же происходит и с глазным яблоком, только вместо воды в глазнице находится жировая клетчатка. При разрушении нижней и внутренней стенок глазницы ее объем увеличивается за счет присоединения объемов верхнечелюстной пазухи и клеток решетчатого лабиринта, происходит перераспределение клетчатки из глазницы в придаточные пазухи носа. Глазное яблоко смещается вниз и назад. Это смещение формирует клинику диплопии и энофтальма, а мелкооскольчатое разрушение общей для глазницы и верхнечелюстной пазухи стенки часто становится причиной возникновения воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе. Являясь крупным полостным образованием в теле верхней челюсти, верхнечелюстная пазуха, помимо участия в голосообразовании и согревании воздуха принимает непосредственное участие в образовании формы верхнечелюстной кости и глазницы. Форма пазухи и глазницы вместе со степенью разрушения костей скулоглазничноверхнечелюстного комплекса определяют характер посттравматической деформации дна глазницы и стенок верхнечелюстной пазухи. Это подтверждается анализом операционной раны 93 пациентов с взрывными переломами нижней и внутренней стенок глазницы, произошедшими от 1 до 26 месяцев до лечения. Как уже было сказано, переломы дна глазницы представляют собой одно из самых частых поражений при повреждениях костей средней зоны лицевого скелета. Перелом этой тонкой костной структуры, отделяющей глазницу от верхнечелюстной пазухи, может вызывать особые осложнения, связанные с вытеканием содержимого глазницы в пазуху, ущемлением экстраокулярных мышц, и требует от врача решения многочисленных патогенетических, функциональных и косметических задач. Если хирургия занимает здесь главное место, и показания к этому методу лечения в настоящее время хорошо установлены, то некоторые технические моменты, такие как, например, выбор оперативного доступа, пластического материала, необходимого для устранения дефекта, и способа фиксации имплантатов или трансплантатов, неоднозначны. Значительное количество повторных больных, обращающихся за помощью после уже проведенного в разных клиниках страны лечения, дает основание еще раз обсудить вопросы оказания помощи этим больным.

При дефекте или деформации любого отдела дна глазницы можно воспользоваться оригинальной оперативной методикой, позволяющей реконструировать дно глазницы, устранить диплопию и энофтальм и одновременно провести санацию верхнечелюстной пазухи.

Методика операции. Производят разрез по переходной складке верхней челюсти от 2 до 6 зуба. Скелетируют и удаляют переднюю стенку верхнечелюстной пазухи с сохранением подглазничного сосудисто-нервного пучка. После ревизии смещенной в просвет пазухи нижней стенки глазницы проводят ее остеотомию по всему периметру. С целью восстановления бинокулярного зрения переднюю и среднюю трети нижней стенки глазницы ставят в правильное анатомическое положение. С целью устранения энофтальма заднюю треть нижней стенки глазницы поднимают, уменьшая глазничное пространство позади глазного яблока и выдвигая его вперед. В таком положении нижнюю стенку глазницы фиксируют сеткой или Ф-образной минипластинкой из титана. Фиксацию минипластин производят тремя самонарезными шурупами из титана: одним, длиной 5 мм – к нижнеглазничному краю и двумя, длиной 9 или 12 мм – к бугру верхней челюсти. При таком типе фиксации достигается стабильность введенной в верхнечелюстную пазуху конструкции и устраняется момент вращения вокруг ее продольной оси. У пациентов с энофтальмом производят гиперкоррекцию задних отделов пластины и нижней стенки глазницы с их перемещением в полость глазницы до 10-12 мм. При этом основная плоскость титановой пластинки и опирающейся на нее нижней стенки глазницы остаются неизменными или репонируются ровно настолько, сколько это необходимо для устранения диплопии. Среднее время проведения такого типа операционного вмешательства с использованием Ф-образных титановых пластин занимает 35 минут.

В качестве примера, иллюстрирующего использование этой методики при реконструкции нижней стенки глазницы, рассмотрим фотографии (рис. 1.26., 1.27) и рентгенограммы (1.28., 1.29., 1.30) больного П. 45 лет.

Рис. 1.26., 1.27. Фотографии больного П., с посттравматической деформацией дна правой глазницы до и после лечения.

Рис. 1.28., 1.29. Рентгенограммы больного П., с посттравматической деформацией дна левой глазницы до и после лечения.

Рис. 1.30. Рентгенограммы больного П., с посттравматической деформацией дна левой глазницы до и после лечения.

Следующее клиническое наблюдение (рис. 1.31., 1.32., 1.33., 1.34) иллюстрирует более сложную деформацию глазницы, при которой, в результате перелома и смещения вниз части лобной кости вместе с верхнеглазничным краем и сводом глазницы, произошел перелом и смещение вниз и назад скуловой кости и дна глазницы. При такой деформации глазное яблоко оказалось зажатым костными фрагментами дна и свода глазницы. За счет такого массивного разрушения и смещения краев и стенок глазницы при внешнем осмотре и рентгенологическом исследовании создается впечатление ящикообразного смещения всей глазницы вниз без изменения ее объема. Синхронное смещение вместе с глазницей и глазным яблоком кантальных связок и век лишь усугубляет это впечатление. Проявления патологии глазницы такого типа достаточно редки и могут смутить хирурга. Лечение заключается в репозиции смещенных костных образований и устранении костных дефектов.

Рис. 1.31., 1.32. Фотографии больной Д., с посттравматической деформацией в виде ящикообразного смещения правой глазницы вниз до и после лечения.

Рис. 1.33., 1.34. Рентгенограммы больной Д., с посттравматической деформацией в виде ящикообразного смещения правой глазницы вниз до и после лечения.

Реконструкция нижней стенки глазницы с использованием Ф-образной титановой пластинки проведена у 216 пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями костей скулоглазничной области. У 204 пациентов получены стойкие положительные функциональные и косметические результаты. У 12 пациентов из этой группы устранена диплопия, но полностью устранить у них энофтальм не удалось. Причиной этому служили выраженные рубцовые изменения в тканях глазницы. Больные наблюдались после операции от 4 месяцев до 15 лет. Рецидива деформации, отторжения титановых пластин или воспалительных явлений со стороны верхнечелюстной пазухи не обнаружено ни у одного пациента.

Реконструкция нижней стенки глазницы, нижнеглазничного края и передней поверхности верхней челюсти с использованием перфорированной титановой пластины проведена у 136 пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями костей верхней и средней зон лицевого скелета. У всех пациентов устранена диплопия, восстановлены контуры нижнеглазничного края. У 15 пациентов этой группы клинические проявления энофтальма значительно уменьшились, но устранить их полностью не удалось по причине выраженной рубцовой атрофии клетчатки глазницы и рубцового укорочения экстраокулярных мышц в задних отделах глазницы. Больные наблюдались после лечения от 4 месяцев до 13 лет. Осложнений в ближайшие и отдаленные послеоперационные сроки не отмечено ни у одного пациента.

Принцип предлагаемых оперативных методик для устранения энофтальма заключается в уменьшении объема глазницы позади глазного яблока за счет смещения в полость глазницы задней части нижней стенки глазницы или, при ее дефекте, титановой конструкции и увеличении объема верхнечелюстной пазухи. Такое перераспределение тканей в реконструированной глазнице с оперативным доступом к нижней стенке глазницы через верхнечелюстную пазуху позволяет поставить глазное яблоко в правильное анатомическое положение, устранить диплопию и энофтальм, не повредив диафрагмы глазницы, экстраокулярных мышц и зрительного нерва. Кроме того, во время операции не происходит дополнительной травмы, связанной с обычной орбитотомией, и возникающих при этом гематомы и значительного отека клетчатки, которые приводят к ее рубцовым изменениям и рецидиву энофтальма.

© Все права защищены. При полном или частичном использовании материалов ссылка на этот сайт обязательна.

Телефон: 8 (916) 678-4561 E-mail: info@belchenko.ru